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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0551775D08F05A52
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後はICUへ入室し管理を行っていた。21:00頃に左頸部へ留置したドレーンより血性排液が持続しているとICU...
事例区分:事故
事例ID:A07F4E4649B3F1B65
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右足重症虚血に対し、右膝窩動脈-総足底動脈バイパス術(自家静脈)施行後、翌月退院。 退院5日後、右内果末梢創部...
事例区分:事故
事例ID:A299E37642F5E6D85
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔下にて皮膚腫瘍切除予定の外来患者。手術室入室時、ガウンの下に洋服を着用しており、医師が洋服をめくって背...
事例区分:事故
事例ID:A341765FDD7AA04D6
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
顔面外傷に対し全身麻酔下にて観血的整復術を施行した。手術時に右涙道内へシリコーンチューブ(NST)を右側へ挿入...
事例区分:事故
事例ID:A3D4E2DE5B1AE6029
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術者は患者の皮膚を切開する際に前回手術時にできた瘢痕部を切除しつつ頭側方向に延長切開を行っていた。乳房皮下に皮...
事例区分:事故
事例ID:A3E5A0D6CEAEE7E91
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両側乳がん(左乳癌に対しては乳房切除術後)の患者に対して乳腺外科と形成外科が合同で全身麻酔下に左乳房切除+両側...
事例区分:事故
事例ID:A60EF1878FC26C692
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳外科で頭部腫瘍・頭蓋骨切除後、切除部位の被膜のために形成外科医師3名(A・B・C)で左背部から遊離広背筋皮弁...
事例区分:事故
事例ID:A7507C3CDBB700736
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・陰圧閉鎖療法に使用するフォームの一部が背部皮下に残存した。 ・1年2ヶ月前、手術1(腫瘍摘出+右僧帽筋皮弁)...
事例区分:事故
事例ID:A81C157365E1CC9E4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
横断性脊髄炎にて胸椎神経10以下の神経麻痺あり、仙骨部褥瘡を行うために定期的に通院していた。 再診時に患者の診...
事例区分:事故
事例ID:A9B40A7C581AEF6F9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両側下顎骨枝の骨切りと延長器装着術を行った。術後4日目に、延長開始した。左側で抵抗感が大きく、術後8日目にCT...