事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01568E3DE33BF3B0
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
おむつ交換・更衣のため、看護師2名で訪室した。看護師1名は患者の右側、もう1名の看護師は患者の左側に立ち導尿施...
事例区分:事故
事例ID:A05F05836ED231DAB
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
喉頭気管分離術後7日目で酸素2L持続投与中の患児。術後初回のシャワー浴のためストレッチャー移送中に顔面蒼白、口...
事例区分:事故
事例ID:A0751F3D434305C0C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.8時30分、小児科外来担当看護師が救急カートの点検を行い、ノルアドレナリンが1A不足していることに気付き、...
事例区分:事故
事例ID:A07B4EF2E8B33A9EB
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.10:30頃、入浴後4名の介助(看護師3名、療養介助員1名)でストレッチャーからベッドに戻る際に発生。移乗...
事例区分:事故
事例ID:A0D72D385EAEB3ED0
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
上下肢の関節拘縮、尖足あり。看護師2名で介助を行っていた。発見前夜、右下肢に熱感あり。腫脹や苦痛表情なし。朝に...
事例区分:事故
事例ID:A0F58AED87F00BF3D
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.入浴のため、車椅子から入浴用ストレッチャーに看護師と保育士で移乗介助し、介助を行った2名で脱衣したところ、...
事例区分:事故
事例ID:A1C667410162F9F84
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜帯で、右膝関節腫脹・熱感があることに気が付く。同日、日勤帯で清拭をおこなっているが、腫脹・熱感には気が付か...
事例区分:事故
事例ID:A1C9AAA6D2D876DF6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生後より経皮的酸素飽和度モニターを装着しており、3〜3.5時間程度で巻き替えを行っていた。哺乳時に経皮的酸酸...
事例区分:事故
事例ID:A1EF4A53D68C5C8DB
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
16時頃に産科婦人科病棟の新生児2名、NICU/GCU入院患児の複数名に次々とチアノーゼが出現した。産科婦人科...
事例区分:事故
事例ID:A2078AB8EE7D86959
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.各勤務帯で吸引施行、3時間毎の体位変換、1日2回の吸入施行している患者に体位変換前に吸引の必要なしと判断し...