事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A031A39699B05951C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注(10mg/2ml)を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:事故
事例ID:A08239B9AB6B538D0
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ADLは自立しており要介護1から要支援になっていた。入院前日に右足の動かしづらさがあり転倒した。翌日も症状が持...
事例区分:事故
事例ID:A0C7EEFF59D5E7F6C
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
直腸がん、肝転移があり身体機能も低下していた60歳代男性。患者は普段車いすを使用しているが、眼科検査室から呼び...
事例区分:事故
事例ID:A0F1ABE9A5D49B35D
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡下でクライオバイオプシーとBALを予定し、気管支鏡室に入室した。ミダゾラム使用して静脈投与したが、意識...
事例区分:事故
事例ID:A1179E274E1E238C9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左副腎腺腫で腹腔鏡下左副腎摘出術施行。術前採血ではK3.3。麻酔後血ガス測定でK2.3となり、ソルデム3Aで補...
事例区分:事故
事例ID:A1340EB768AE8D9C9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹水貯留のため腹水穿刺の同意書を取得。診察室担当看護師は、処置室申し送り表(以下、申し送り表)に腹水穿刺、同意...
事例区分:事故
事例ID:A1BF08D7CF4851581
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静剤使用下での検査であり過鎮静が原因と思われる。
事例区分:事故
事例ID:A1E5B1D109EC67D86
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
せん妄あり監視モニター、ミトン装着していたが、数日前より状態悪化のためモルヒネ持続投与開始。CO2も貯留傾向で...
事例区分:事故
事例ID:A206937B5E7E5EDE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏状態の鎮静のため内科当直医師よりハロペリドールの点滴が指示された。看護師は注射指示書を印刷し薬品棚からハロ...
事例区分:事故
事例ID:A24E81E6B8514D8FE
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
上記の状況に対してケアを実践していた。看護師が多量の泥状便の排泄に対する処置と清潔ケアを行った際に右座骨部に褥...