事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A279A32DB8D6D8362
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/19、右内頚静脈にBAC挿入。上級医見守りの元、シニアレジデントが施行。リアルタイムエコー下で局所麻酔、試...
事例区分:事故
事例ID:A2C4DE723801803E0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ルート確保のため再穿刺を行ったが、十分な脱血ができず、他部位から穿刺しなおした。患者はこれまでもしばしば...
事例区分:事故
事例ID:A319C904E725B18F7
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
血液透析を開始するために右大腿静脈へFDLカテーテル留置を試みたが、血管の虚脱もあり留置が困難であり、その際に...
事例区分:事故
事例ID:A361CC9476B62E7B0
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
グラフト閉塞の為入院中。既往に脳出血後の右麻痺、左慢性膿胸、嚢胞感染あり、また原因不明の貧血も認めていた。今回...
事例区分:事故
事例ID:A6CF417DF8BBCA115
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
出口部作成術の際に、金属の鑷子やペアン鉗子で鈍的に剥離した際に小さい穴でやろうと狭い視野の中で何回も鑷子でつま...
事例区分:事故
事例ID:A83E31723EB0A9F86
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重症下肢虚血による下肢潰瘍の改善目的に、初回のレオカーナ(吸着型血液浄化器)施行。開始10分で気分不良あり、バ...
事例区分:事故
事例ID:A8BF6EB9B03DADE6F
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後8日目で夜間せん妄状態であった。9:20、HR:70、BP:164/68、9:40、血液透析開始。10:4...
事例区分:事故
事例ID:AA0CCBF8A2144DFD4
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全に対し維持透析を受けている患者。完全房室ブロックに対して右頚部より一時ペーシングを挿入し、透析当日朝...
事例区分:事故
事例ID:AE363C50E468423A6
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
転倒による左大腿骨転子部骨折のため入院。末期腎不全があり、左大腿骨髄内釘固定術後、透析導入となった。シャント作...