事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1EF4A53D68C5C8DB
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
16時頃に産科婦人科病棟の新生児2名、NICU/GCU入院患児の複数名に次々とチアノーゼが出現した。産科婦人科...
事例区分:
事故
事例ID:
A25DBA24157742917
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
事例区分:
事故
事例ID:
A28D12DFB47170886
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
計画外抜去。勤務はじめの１７時頃、気管挿管中であった当該患者（１３トリソミー・口唇口蓋裂あり）に対して気管吸引...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D606D899C0F25A7
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
先天性乳び胸で入院中の児に対する胸腔穿刺を実施した際に、気胸を合併した。両側胸水あり既に人工呼吸管理および右胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A5381A73DA4F54929
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位に体位変換した後、体動が増えた。気管内分泌物が多く、気管チューブが濡れており、テープが剥がれやすくなって...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B59EF6DF6A0ACDF
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
超低出生体重・心疾患患児の循環・栄養管理のための中心静脈確保を行なっていた。カテーテル挿入後5ヶ月で炎症反応が...
事例区分:
事故
事例ID:
A62494BC10A2D356A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児（在胎24週4日）超低出生体重児（出生体重655g）のため、気管挿管、呼吸器管理と胃管を用いた経管栄養、...
事例区分:
事故
事例ID:
A688CE947D6E605CE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時32分、SIMV＋PCモードで人工呼吸器管理を行っていた。気管挿管チューブは、マリンクロット2.5mm口元...
事例区分:
事故
事例ID:
A704F75936B4AC097
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管後、体位変更時に計画外抜管した。
事例区分:
事故
事例ID:
A821E4895635BB408
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
超低出生体重児で人工呼吸器管理中の患児。入院30日目、20時22分呼吸器の吸気フロー未検出の頻回アラームが鳴っ...
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