事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0551775D08F05A52
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後はICUへ入室し管理を行っていた。21:00頃に左頸部へ留置したドレーンより血性排液が持続しているとICU...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A09949E3E8E7EE990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0F381309802283
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時30分頃に呼吸器と咳嗽の音が聞こえため、訪床するとカフの抜けていない挿管チューブが自己抜管されているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A16246626209337EB
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大動脈解離に対し上行大動脈置換術施行。術後17日目ＣＴで胸骨正中切開部に離開を認め、胸骨再固定術を施行。継続し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FAF70567AC54EC0
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
敗血症性ショックに対して右内頚静脈に中心静脈カテーテル（カテ）を挿入していたが、長期留置となったため新たに左内...
事例区分:
事故
事例ID:
A20BE5DD34B253956
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析終了後に一般病棟に移動予定としていた。14:20透析終了し，左橈骨動脈，右内頚静脈，右大腿静脈に挿入し...
事例区分:
事故
事例ID:
A24D3049C49319EA6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔舌癌、歯肉癌にて複数回の手術が行われた。術後、化学療法（Ｐｍａｂ療法）施行された。自宅で幻暈出現後に意識消...
事例区分:
事故
事例ID:
A2638F9AADF09231B
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
ICUにて補助人工心臓装着加療中の患者が吐血したため、鎮静下に緊急上部消化管内視鏡を行なった。胃粘膜裂創・穿孔...
事例区分:
事故
事例ID:
A301AB9D14802B4AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ出棟時、Ｓｐｏ２・血圧低下が生じ昇圧剤の追加投与、胸骨圧迫を行った。ＥＣＭＯの人工肺に酸素が供給されていな...
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