事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02643C1426EF9991
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開施行し5時間後に挿入部からの止血操作(皮膚固定部と皮膚の間に枕子を挿入し圧迫)を行い再固定をしたところ...
事例区分:事故
事例ID:A08ACE40061713330
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7日後、PET検査で左気胸を認めたが、バイタルサインは安定しており、外来での経過観察とした。9日後エックス線検...
事例区分:事故
事例ID:A09949E3E8E7EE990
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:事故
事例ID:A0F56C7E07FDA6CEF
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心不全のため午後に緊急入院となった。初期対応時には酸素投与マスク3Lで、酸素飽和度94〜95%であり、意識清明...
事例区分:事故
事例ID:A24E553761F5D8798
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心不全により呼吸状態の悪化を認め、気管挿管を実施する方針となった。喉頭蓋を挙上し気管内にチューブを挿入後、スタ...
事例区分:事故
事例ID:A323401BD870A6352
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月27日、自傷にて、腸管脱出を伴う腹部刺創および切創患者の緊急搬入がある連絡あり。病院前情報にて蘇生的開胸及...
事例区分:事故
事例ID:A35711BD883769D2A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
自傷にて腸管脱出を伴う腹部刺創および切創患者の緊急。搬入連絡あり。病院前情報にて蘇生的開胸及び大動脈クランプの...
事例区分:事故
事例ID:A3685D73CCD34D862
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
70歳代の男性患者。日勤看護師は持続経管栄養を開始し約6時間後、経管栄養パックが空になりパックを除去した。夜勤...
事例区分:事故
事例ID:A47A43EFB2FDC4E7C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
意識レベルGCS:4T6、呼吸器のONーOFF中の患者であり、当日は8時45分頃より呼吸器離脱中で、咳嗽良好に...
事例区分:事故
事例ID:A4ABC034CA065C501
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
難聴強く、筆談にて疎通がとれる。両側胸水・右下肺の無気肺にて人工呼吸器管理中。鎮静薬の使用はなく、鎮痛薬として...