事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0456C5F8891606BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）にて入院中に酸素化不良となり全身管理目的にて転院搬送された。他施設...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9E35D223B7C1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A19A0790B2A782376
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開を受け、人工呼吸器装着中だった。 術後1週間目に当たる日の12時、看護師2名が患者の清拭を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B1CDCD05457221F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
創部縫合に巻き込まれていると判断し、局所麻酔下に創部の再切開を行い抜去した。再切開した創部は再縫合した。
事例区分:
事故
事例ID:
A1D03237E32EEDD1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヶ月男児、鎮痛・鎮静下にて経口挿管管理中であり挿管チューブ歯肉10cm固定中。カフ圧0であり体位変換実施する...
事例区分:
事故
事例ID:
A314F2E0AB5689DC0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
△月18日に気管切開を行い2週間経過したため、当月□月3日に気切チューブを交換する方針となった。循環器内科医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A315B825988A3BD20
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遺伝子疾患に対する精査目的に腹水の除去が必要であったため、アスピレーションキット留置した。血管造影検査後持続除...
事例区分:
事故
事例ID:
A33565A81F5F3C2E7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
指導担当看護師の立会いの下、１年目看護師が14Fr膀胱留置カテーテルを挿入した。挿入後排尿はなかったが、元々8...
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