事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2DBA15D0C26DFF62
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症に対する腰椎腹腔シャント術の7ヶ月後に自宅浴室で尻餅をつく形で転倒。体幹部CTで腰椎管の断裂を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F032B0A86FC0AD3
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
クモ膜下出血後の脳血管攣縮期の管理を行っていたが、脳室拡大傾向があることから、腰椎ドレナージチューブを留置する...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F5C143C9427B33A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の右橈側皮静脈に確保されている末梢ラインの刺入部を看護師が観察すると、固定のテープに染み出しおよび刺入部周...
事例区分:
事故
事例ID:
A41BC2017FDF1869C
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左腎嚢胞に伴う水腎症を発症しており、透視下にて腎嚢胞にフラワーカテーテルを挿入した。6日後、症状改善し、カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A43D5D67EA3982447
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18：50頃にCTより戻り体位を整えていると、鎮静投与されているが体動著明、顔も左右に揺すり挿管チューブ左右に...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBA864FE99DF092C
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上顎部分切除中に挿管チューブを破損してしまった。口蓋部をレシプロソーにて切除している時に鼻腔への交通を認め、そ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE2B0B3AD8F4209B7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
第９胸椎、第１０胸椎から正中法で穿刺するが、硬膜外腔に到達せず、傍正中法で再度硬膜外穿刺針を穿刺した。８ｃｍ穿...
事例区分:
事故
事例ID:
AE67A836077F168A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は拡張型心筋症に対して2年4ヶ月前に植込み型補助人工心臓（HeartMate II）の装着を行った。その後...
事例区分:
事故
事例ID:
AFEC1B025E01768BA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ノルアドレナリン（NAD）10mg＋生食40mlを3.2ml/hr（0.2γ）で投与中。点滴交換時かぶせ交換の...
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