事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B9792B2D2F4FC58
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＰＡ蘇生後にて入院加療中。ＶＡ−ＥＣＭＯから離脱する事ができたが、長時間の胸骨圧迫や全身管理中の血行動態維持...
事例区分:
事故
事例ID:
A490B6B9D1FE191A6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:00頃、看護師2名で体位変換後、両上肢抑制の再固定を行った。4:45頃、呼吸器のアラームにて訪室すると自己...
事例区分:
事故
事例ID:
A5CC9E7F0944B81F0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテルを挿入し、パミドロン療法を実施していた。朝、児のもとへ行くと優肌絆のみで刺入部を固定している...
事例区分:
事故
事例ID:
A8512F92CFF1D52C9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブのまき直しと体重測定後に体位を整えるため、両上下肢の抑制帯を外した。体位を整えたのち、再度抑制を行...
事例区分:
事故
事例ID:
AA732063B04C9C658
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腹部大動脈瘤のためTAR＋OSG施行した患者。術後脳梗塞を合併し、左半身麻痺であった。また喀痰が多く、ミニト...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1E1FA3690434D11
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入後に安静解除となった。訪室すると、ドレーンを自己抜去していた。トイレに行こうとして、邪魔なドレーンを自分で...
事例区分:
事故
事例ID:
AB750E6A3DE96BD83
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
JCS1-1程度だが認知機能の低下があり転倒転落の高リスクと評価。ナースコールにも適切に対応できないため用事は...
事例区分:
事故
事例ID:
ADA997F16C56884BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前立腺癌に対してロボット支援前立腺全摘除術を行った患者の術後1日目の膀胱留置カテーテルの自己抜去のインシデント...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9951445574EF148
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19：30、夜勤勤務開始時の巡視ではとくに異常は認めなかった。 21：00、モニターアラームで夜勤リーダー看護...
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