事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C8F33C8DF519D33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:
事故
事例ID:
A299F636A9D511EB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身管理目的で、鎮痛・鎮静薬を使用し気管挿管実施。医師が挿管後に胃管挿入をしていたところ、フィルターから麻酔器...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D12E07DAEBC98A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管内治療後、エクソシールを使用し、止血を行った。エクソシールが血管内に迷入し、摘出を要した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6EC47099B0ACB5D7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別の患者に使用予定であった眼内レンズを使用して手術を行ってしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
AC271B6AB77FCB09D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・病室から呼吸器アラームと舌打ちする音が聞こえたため遅出看護師が訪室した。この時SPO2＝96％で顔色白く呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF117F91D77EFA1D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈縮窄複合に対する二期手術として、心室中隔欠損孔閉鎖、肺動脈絞扼解除および肺動脈形成手術を施行した。ICU...
事例区分:
事故
事例ID:
AF906A82A5FEC9BF6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・10：29頃に入浴のため病室ベッドからストレッチャーへ移乗介助した。 ・看護師AはSPO2モニタープローブを...
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