事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A029A37042A8C0E41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査のため手術室入室。10倍希釈のエスラックス3ml(3mg)投与のところ、原液3ml(30m...
事例区分:事故
事例ID:A12390920B9E78C48
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、持続皮下注のモルヒネが日付更新までの量に不足があるとのことで、翌日までのつなぎ処方を当直医に処方...
事例区分:事故
事例ID:A169890F56ED169D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを医師が0.5ml接種すべきところを0.7ml接種した。看護師が母子手帳に接種量を記入。家族が...
事例区分:事故
事例ID:A2B60379E1E50769D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰内服のインシデント。看護師管理の薬を本人へ渡し、内服を確認するため訪室すると、カンデサルタン2mg、ラベプ...
事例区分:事故
事例ID:A3E0165C9E771E525
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、気管切開術が終了し、18時頃からプロポフォールが一時停止となる。23時50分頃、フェンタニルが閉塞ア...
事例区分:事故
事例ID:A75771F3D8838CF1E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
メーゼントは院内処方ができなかったため,患者が外来処方された薬剤を持参し,ナースステーション内の薬剤用冷蔵庫で...
事例区分:事故
事例ID:AA4A1BF274D0339ED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性炎症性脱髄性多発根神経炎疑いで血漿交換の目的で入院。38.0度の熱発に対しカテーテル感染症疑い抜去。以前に...
事例区分:事故
事例ID:AAC2C68C3B0B6B66A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
「腎機能がよければ造影CTを施行する」という方針をカルテ記載から確認していた。採血結果が出て腎機能を確認し、腎...
事例区分:事故
事例ID:ABEAFB9F5F02D952B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前に、医師Aが麻酔準備を行い、ディプリバンをシリンジポンプにセットしプライミングを行った(この時、流量を1...
事例区分:事故
事例ID:ADD057BF028533FBF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、サポートに入った麻酔科医に「アルチバ100で」と、アルチバ100μg/h投与を伝えたつもりだったが...