事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0456C5F8891606BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）にて入院中に酸素化不良となり全身管理目的にて転院搬送された。他施設...
事例区分:
事故
事例ID:
A07844BB6057547FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱瘻造設時に腹直筋ならびに腸間膜の損傷し血腫を作った。
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E64226C96840546
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニターのアラームが鳴っていたため、受け持ち看護師がモニターを確認すると波形が変化していた。リーダー...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A19A0790B2A782376
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開を受け、人工呼吸器装着中だった。 術後1週間目に当たる日の12時、看護師2名が患者の清拭を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B1CDCD05457221F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
創部縫合に巻き込まれていると判断し、局所麻酔下に創部の再切開を行い抜去した。再切開した創部は再縫合した。
事例区分:
事故
事例ID:
A1D03237E32EEDD1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1ヶ月男児、鎮痛・鎮静下にて経口挿管管理中であり挿管チューブ歯肉10cm固定中。カフ圧0であり体位変換実施する...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F6C73493A9659E1
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.3：00頃、訪室すると覚醒している。ミトンを装着している手で人工呼吸器を触れようとする動作があった。患者に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2076577E3EE6119B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前月○/13、内視鏡的胃瘻造設術を実施。当日夕より白湯注入開始、創部異常なく18日より栄養注入が開始になった。...
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