事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0659995B375448FD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レントゲンで皮下気腫の悪化を認めた。医師Aからドレーンのクランプを解除し、‐10cmH2Oで持続吸引するよう指...
事例区分:
事故
事例ID:
A06D9E35D223B7C1D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B9792B2D2F4FC58
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＰＡ蘇生後にて入院加療中。ＶＡ−ＥＣＭＯから離脱する事ができたが、長時間の胸骨圧迫や全身管理中の血行動態維持...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D6D71A5EDE096BA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分定期交換の為18Fr膀胱留置カテーテルを準備し1人で交換した。抵抗なくカテーテル挿入したが、尿の流...
事例区分:
事故
事例ID:
A218D6FEE0E0BF586
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
元々咳嗽頻回であったが問題なく呼吸管理が行われていた。 事象発生時、受け持ち看護師は尿破棄等を行うため病室内に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C1301F2F0E38930
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.前日より敗血症による血圧低下を認め、13時からドパミン塩酸塩点滴静注液を2ml/h、ソルデム3Aを10ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A315B825988A3BD20
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遺伝子疾患に対する精査目的に腹水の除去が必要であったため、アスピレーションキット留置した。血管造影検査後持続除...
事例区分:
事故
事例ID:
A33565A81F5F3C2E7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
指導担当看護師の立会いの下、１年目看護師が14Fr膀胱留置カテーテルを挿入した。挿入後排尿はなかったが、元々8...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C07C48E3644F0BF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭十二指腸切除術施行。末梢確保が困難で右内頚静脈よりCVカテーテル留置。膵液漏あり経口摂取せず、CVから中心...
事例区分:
事故
事例ID:
A558B6F81F3A55857
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日23時頃、訪室時膀胱留置カテーテルバッグより尿が漏れて床が濡れていた。破損個所は確認できなかったが、交換す...
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