事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C8F33C8DF519D33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C96588F5537BF70
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.執刀医師Aは、皮膚切開後第7肋間中腋窩線上からポート（製品名:ソラコトロッカー5mm）した。 2.執刀医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A299F636A9D511EB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身管理目的で、鎮痛・鎮静薬を使用し気管挿管実施。医師が挿管後に胃管挿入をしていたところ、フィルターから麻酔器...
事例区分:
事故
事例ID:
A30652268640A8A63
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の血液ガス分析でビリルビン値が13.0であったため、治療適応はないと判断していた。その後、中央検査室の検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A35B14E6B38F73F50
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎・肺胞出血にて挿管管理されており、抜管した患者。リザーバーマスク：6Ｌ送気にて、SpO2：90%台で経過し...
事例区分:
事故
事例ID:
A365F9DB8ED3CF98B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心肺停止状態で救急搬送され、心肺蘇生法を継続しながら、血管造影室でVA-ECMOを確立した。その後、心...
事例区分:
事故
事例ID:
A400E88E46E9570A3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5：00、痰で汚染したため、深夜看護師が新しい滅菌済フレキシブルチューブに交換した。 午前中、日勤看護師は患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A54C8DDCD729F5149
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的心肺補助法（PCPS）により体外循環により血圧を維持していたが、突然の血圧上昇によりPCPSが停止し、体...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D12E07DAEBC98A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管内治療後、エクソシールを使用し、止血を行った。エクソシールが血管内に迷入し、摘出を要した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6EC47099B0ACB5D7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別の患者に使用予定であった眼内レンズを使用して手術を行ってしまった。
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