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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1837BE51E0DC4293
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
利き手側にルートキープ、最初の抗がん剤を繋いだ後15分程度経過観察をしていた。その後、訪室できていず、他の看護...
事例区分:事故
事例ID:A382F2EA53F7236E9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:00頃から患者は起き上がり動作や点滴ルートを触るなど落ち着かず、不穏状態であった。看護師Aは不穏時の指示...
事例区分:事故
事例ID:A401BAB878A6578ED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕に静脈内留置針20Gを穿刺し、レジメンに従って薬剤投与を開始した。抗がん剤投与前に看護師2人でルートの逆...
事例区分:事故
事例ID:A47D9610236D5FCD1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CTを撮影後に気分不良を訴え、血圧低下した。アナフィラキシーショックとして対応し、緊急入院となった。7年前...
事例区分:事故
事例ID:AB718F2F6E910558C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.○月4日、重症膵炎にて入院。右鼠径部より動注カテーテルを挿入し動注療法にてガベキサート投与。 2.○月9日...
事例区分:事故
事例ID:ABEAFB9F5F02D952B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前に、医師Aが麻酔準備を行い、ディプリバンをシリンジポンプにセットしプライミングを行った(この時、流量を1...
事例区分:事故
事例ID:AEF730E7CC7FE2FFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌の診断でFOLFOX療法導入目的で入院。翌日、初回FOLFOX療法開始となった。 12:43、前投薬投与し...
事例区分:事故
事例ID:AF6A0656F4565B471
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチンを40mg程度投与した時点で、患者から「体が熱い」とナースコールがあった。顔面紅潮、酸素化不良、...
事例区分:事故
事例ID:AFAFAD6591CDF8148
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕に留置していた末梢静脈ルートからカルチコール、Tz入りの点滴が漏れ、皮下に漏出。皮膚の発赤、皮下血腫、一...