事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02817B718C128243
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中の出血に対して大量の輸血・輸液が必要になり、麻酔科医師によりポンピングを行った。ポンピングは可能であった...
事例区分:事故
事例ID:A0456C5F8891606BE
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
新型コロナウイルス感染症(COVID−19)にて入院中に酸素化不良となり全身管理目的にて転院搬送された。他施設...
事例区分:事故
事例ID:A0659995B375448FD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
レントゲンで皮下気腫の悪化を認めた。医師Aからドレーンのクランプを解除し、‐10cmH2Oで持続吸引するよう指...
事例区分:事故
事例ID:A06D9E35D223B7C1D
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に胃瘻を造設後、2回胃瘻交換が問題なく行われている。その2回は抗血小板剤を内服しており、胃瘻交換後に内視...
事例区分:事故
事例ID:A07AF48D8B85EA08F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
AMI発症。当院心血管内科にてPCI施行。PCI後循環動態不安定になりその後右FAからIMPELLA CP導入...
事例区分:事故
事例ID:A0915654922DF8E34
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ICUに緊急入室時、気管挿管、動脈ライン留置、右内頚静脈アプローチで、エコーガイド下での中心静脈路確保施行した...
事例区分:事故
事例ID:A0963B1A2B8E93CB1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分、看護師Aは、呼吸器確認と吸引(閉鎖式)を実施。カニューレ、接続部も異常なし。 14時40分頃、主...
事例区分:事故
事例ID:A09C472E65D9899CB
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
セレコンカテーテルを使用し、左内頚動脈のバルーン閉塞を行った。15分間の左内頚動脈閉塞では神経症状出現なし。セ...
事例区分:事故
事例ID:A0AF4284C1C33CC11
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
再建腸管に対して小腸内視鏡を用いて、胆管空腸吻合部を目指して挿入を行っていた。無事、目的とする盲端部まで挿入で...
事例区分:事故
事例ID:A0C295D79DAF2BDA6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方カレンダー・処方箋には「メインテート0.625mg、0.5錠」と記載されていたが、実際に薬包に入っている薬...