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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A066784EE03878BE9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右腎動脈にバイアバーン(カバー付きステント)を挿入し,左腎動脈にも挿入,留置した。左腎動脈に解離をきたしたため...
事例区分:事故
事例ID:A189476335503A555
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
初回の放射線治療時の放射線照射位置が計画位置から2cm程度(1椎体)頭側へずれた状態で照射を行っていた。
事例区分:事故
事例ID:A2CCA91667956A5E8
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
子宮頸がんに対して入院でCCRTを行っている70歳代女性。病院地下の放射線治療部で放射線照射を受けたが、照射が...
事例区分:事故
事例ID:A2CE0C9C8FE83821B
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
3年前に開腹直腸高位前方切除術施行し、化学療法のため半年後に右鎖骨下にCVポート留置術施行。その後、転移性右肺...
事例区分:事故
事例ID:A3079A266B9525DFA
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤の投与量については通常、医師が患者の体重を確認し専用の用紙に記載→造影剤注入前にその用紙を放射線技師もし...
事例区分:事故
事例ID:A330AC3FC8A490769
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
術後嘔気などあったが、入院前から同様の症状あり。また術後起立時低血圧あるも症状安静でバイタル保たれていた。嘔気...
事例区分:事故
事例ID:A36DD66F6B22EAB19
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
左鼠径部穿刺,シース挿入のためワイヤーを挿入したところ,深腸骨回旋動脈に迷入したが,疼痛の訴えやバイタルサイン...
事例区分:事故
事例ID:A383F75F25345D94A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆道ドレナージを実施後、胆管経由での組織生検をチューブを拡張し施行した。その後、胆道閉塞に胆管ステントを留置し...
事例区分:事故
事例ID:A4BFF8F26AB90A92A
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病室より物音がして訪室すると、3点柵使用中で柵をしていないベッド右下の足元側に左側臥位の状態で倒れている患者を...
事例区分:事故
事例ID:A52AA0AA2F9124E71
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CTにて造影剤投与後に軽度の気分不良の訴えあり。検査終了後、呼吸苦が出現し、両肺全肺野でwheeze3度を...