事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
事故
事例ID:
A013F4F0B7010E93F
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工心肺離脱閉胸の際の突然の血圧低下を認め、ドレーン出血900mlあり、胸骨圧迫を開始し、再度人工心肺を装着し...
事例区分:
事故
事例ID:
A02817B718C128243
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中の出血に対して大量の輸血・輸液が必要になり、麻酔科医師によりポンピングを行った。ポンピングは可能であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A03AED6C983CE5592
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心房リードの抜去を先行し、右心室に留置されたリード抜去を行った。SVCコイルの癒着は、パワードシースを用いて剥...
事例区分:
事故
事例ID:
A066784EE03878BE9
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右腎動脈にバイアバーン（カバー付きステント）を挿入し，左腎動脈にも挿入，留置した。左腎動脈に解離をきたしたため...
事例区分:
事故
事例ID:
A081241AF1EFFAF40
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ミダゾラムとケタラールの持続投与後，8:50にロクロニウム5mgを静注した。8:52にSpO2 62%，HR1...
事例区分:
事故
事例ID:
A089F2B0D42A54FCF
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーガイド下に右内頚静脈へCVトリプルカテーテルを留置した。胸部レントゲン写真を確認し，輸液接続したが，滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C8F33C8DF519D33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術では大動脈弁等の損傷などの不測の事態に備え、大動脈弁用と僧帽弁用の人工心臓弁を常に準備している。介...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D72C9CE048BCAAA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後バイタル変動なく経過していたが，午後9時頃腹痛，血圧低下で当直医コール。腹部CT上，後腹膜出血の診断となる...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E38E7C19D016F34
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左未破裂内頚動脈瘤に対して全身麻酔下に動脈瘤塞栓術を実施した。14時に病室へ帰室し、16時30分に右大腿動脈に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E64226C96840546
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニターのアラームが鳴っていたため、受け持ち看護師がモニターを確認すると波形が変化していた。リーダー...
▲
page
top