事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0892B4FE74E4C043
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
COPDで自宅近くの医院に通院していた。 ○月上旬、胸部X線でCOPDに伴う陰影が増加してきたため、胸部CT撮...
事例区分:事故
事例ID:A19A0790B2A782376
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開を受け、人工呼吸器装着中だった。 術後1週間目に当たる日の12時、看護師2名が患者の清拭を行った...
事例区分:事故
事例ID:A1C96588F5537BF70
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.執刀医師Aは、皮膚切開後第7肋間中腋窩線上からポート(製品名:ソラコトロッカー5mm)した。 2.執刀医師...
事例区分:事故
事例ID:A2F5C143C9427B33A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の右橈側皮静脈に確保されている末梢ラインの刺入部を看護師が観察すると、固定のテープに染み出しおよび刺入部周...
事例区分:事故
事例ID:A400E88E46E9570A3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5:00、痰で汚染したため、深夜看護師が新しい滅菌済フレキシブルチューブに交換した。 午前中、日勤看護師は患者...
事例区分:事故
事例ID:A4553C0AC8010FE1B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下(単孔式)での右肺上葉切除術の術中、エネルギーデバイスで処理した肺動脈(A1)の肺側断端がその後破綻し...
事例区分:事故
事例ID:A48242F74B910B4B6
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20日前、不明熱で泌尿器科紹介、精査目的で入院。維持透析は、火・木・土3回/週実施。精査の結果、右慢性膿胸にて...
事例区分:事故
事例ID:A4C086D1F87126CFF
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔下両側肺部分切除術前に硬膜外麻酔カテーテル留置を行った。術後から左上肢の麻痺が出現した。術後6時間後硬...
事例区分:事故
事例ID:A73F70E53DD07C4DC
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前月27日、胸腔鏡下左肺底区域切除術施行。○月16日、CTで気管支断端瘻と診断され、当院に治療目的で転院となっ...
事例区分:事故
事例ID:A7A0C18F0AAC9C3BE
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
4時の巡視時は入眠しているところを確認。7時に訪室時、義歯を手に持ちベッドサイドにうずくまっているところを発見...