事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1C5BC0BE3E32691C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液浄化センター入室時の体重測定で前回体重より3kg減っていたが、看護師Aは計算間違いで3kg増加と誤って認識...
事例区分:事故
事例ID:A350DB996CB0B8CB4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外来透析患者。患者は、透析開始前にベッド上に胡坐をかいて手荷物の整理をしていた。カバンの中から取り出した止血バ...
事例区分:事故
事例ID:A6017E8E34CCEC569
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院後、3日間は絶食にて保存療法を行っていた。入院4日目に下部消化管内視鏡を行うこととなり、微温湯にて前処置を...
事例区分:事故
事例ID:A6C1D3FE29BE8D20D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工透析を実施。抜針後、人工血管から血液漏出し、周囲に血腫ができた。2日後、透析開始時には2日前に形成された血...
事例区分:事故
事例ID:ACD6B869A0E99BB4D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
他院で維持透析中の患者が歯周囲炎抜歯のため当院歯科口腔外科へ入院。抜歯後の出血が続いたため退院延期となり、歯科...
事例区分:事故
事例ID:ADDF865471C5A52A1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃切除術を受けて退院後に外来通院で維持透析を行っていた患者が、透析終了後にスタッフの見守りを受けながらも独歩で...
事例区分:事故
事例ID:AFFB23FE60E292E33
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後気管カニューレ挿入中であった。痰が固く病棟でもネブライザーを使用し頻回に吸引を行っていた。透析室へ移動し...