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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0628AF9248BC1B0F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1年2ヶ月前に胆管癌に対して膵頭十二指腸切除術を施行された患者。11ヶ月前に肝転移が出現し、病状進行し緩和医療...
事例区分:事故
事例ID:A337B6D73F9F62550
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は90才代女性、総胆管拡張あり、時間外にMRCP検査をすることとなった。 22時、患者は疼痛が強く仰臥位保...
事例区分:事故
事例ID:A52AA0AA2F9124E71
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CTにて造影剤投与後に軽度の気分不良の訴えあり。検査終了後、呼吸苦が出現し、両肺全肺野でwheeze3度を...
事例区分:事故
事例ID:A555D3E039C20018B
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤(イオパミロン370)100ml投与後、呼吸困難感と気分不快の訴えがあった。橈骨動脈触知可、SPO2=9...
事例区分:事故
事例ID:A626F745778FAED07
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上腹部痛で救急外来受診。胆嚢炎疑いのため透視室でPTGBDを施行し、胆嚢の頸体部移行部を目標としてone st...
事例区分:事故
事例ID:A6C95743FA4E072C4
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤の皮下への漏れ。逆血を確認し、問題無く留置されていることを確認した上で、検査施行。漏れを触診しつつCTを...
事例区分:事故
事例ID:A6DF11518E16BFBED
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
結腸切除術と予定され、手術前の下部消化管の観察のため下部消化管内視鏡が行われた。S状結腸部に多発憩室を認め、周...
事例区分:事故
事例ID:A75E52CE1DEB112DB
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・1年前に右尿管結石陥頓を来し、近医泌尿器科にて尿管ステントを留置。 ・その後は当院で透視下にガイドワイヤーテ...
事例区分:事故
事例ID:A79718012D1020109
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
・右大腿骨2方向、右膝関節2方向のオーダーの検査で、右大腿骨正面、右膝関節正面、右大腿骨側面、右膝関節側面の順...
事例区分:事故
事例ID:A7C30B49451D32760
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹痛嘔吐あり。糞便性イレウス繰り返しており、入院となる。絶食・浣腸等で治療中。入院4日目の腹部レントゲン撮影に...