事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A30652268640A8A63
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の血液ガス分析でビリルビン値が13.0であったため、治療適応はないと判断していた。その後、中央検査室の検査...
事例区分:
事故
事例ID:
A53B01AEF6FC35677
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引実施後、右仰臥位から左仰臥位へ体位変換後、呼吸器の吸気側回路が外れ、連結したがアラームが鳴り続けた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A97AD53C12A0B1BA3
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師Aは保温庫より、患者Xのものと思い込んで患者Yの母乳を取り出した。看護師Aは看護師Bとダブルチェックをし...
事例区分:
事故
事例ID:
A99671CDCFC5F6D90
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2ヶ月患児、11：50分頃にリハビリを開始した。開始時のバイタルはBP：70/50、HR：130〜140、SP...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0A545BB23153D97
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブが浅かったためまき直しを施行。その後に徐脈、酸素化低下があったため、バギングを行ったが、胸の上がり...
事例区分:
事故
事例ID:
ADB662C3D21BD7581
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブ位置が深かったため浅くしてまき直しを施行中に、誤って抜去してしまっていた。
事例区分:
事故
事例ID:
AE1D951D497F4B44E
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対し、右仰臥位から左仰臥位へ体位変換を実施した。聴診にて両肺のair入りを確認したとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
AFA1D26ABA5B55C93
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
レントゲン検査にて右上腕骨骨折に気付いた。すでに形成しており、遡って確認すると半月前のレントゲンから認めていた...
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