事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0ADDA10C03F8C307
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気切後、人工呼吸器管理中の患者へ、右胸水ドレナージの方針となる。エコーで穿刺部位確認し、試験穿刺後、本穿刺の際...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7BADC9E441EED4
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
11時に医師Aと医師Bが肝生検を施行し、16G（自動生検針エースカット）を使用し1回穿刺した。超音波上出血がな...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE535834CDAD0E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医がフィコンパ2mgを処方しようとしたところ、院内には1％細粒しかなかった。主治医が「フィコンパ細粒1％0...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D4867C40B1BD536
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
疼痛緩和予防的に人工腹水を作成後、腫瘍に対して穿刺を行った。肝臓がたわんで病変の把握が難しかった。CT画像をナ...
事例区分:
事故
事例ID:
A42CEC062102A5D52
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝外側区の転移性肝腫瘍（脂肪肉腫）に対してラジオ波焼灼療法（RFA）を行ったところ、施行後に血圧低下があり、C...
事例区分:
事故
事例ID:
A61B2E1D3A711A5A4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ダブルルーメンカテーテル挿入処置を開始した。手技は問題なく進行したが挿入後にカテーテルの逆血圧が高く、エ...
事例区分:
事故
事例ID:
A64068EB28E5CAFAE
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右骨盤軟骨肉腫に対し、広範切除および再建術＋骨盤底再建術施行した。術後再発と多発肺転移に対して化学療法中であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A67CD384E5231C69B
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
不眠のため１時４０分頃より居室から詰所へとつながっている処置室にベッドごと移動し観察していた。時々「誰か来てく...
事例区分:
事故
事例ID:
A6892C0A9F813308F
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右眼白内障手術を施行。前嚢切開が結果的に不完全であったため、ここから亀裂が後嚢にまわり破嚢。眼内レンズ（IOL...
事例区分:
事故
事例ID:
AA9377D483E8493E1
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆管空腸吻合部ドレーンが自然抜去されており、透視下で再挿入をおこなった。ドレーン自体は縫合糸で固定していた。ド...
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