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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0536E495C70C8246
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ESD実施後2日目の深夜1:15は入眠していた。1:55離床センサーの反応とともに、ドスンと音が聞こえ訪室した...
事例区分:事故
事例ID:A11DE8920E4408281
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサーが鳴ったため訪室すると、ベッド上で下半身の脱衣行為あり。「飛行機から落ちて転んだの」との訴えと共に...
事例区分:事故
事例ID:A1FF3FF42F0B04B37
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5:40頃、クリップセンサーが反応した。他患者対応後に訪室すると床に座り込んでいる状態の患者を発見する。介助で...
事例区分:事故
事例ID:A5B243D2014E7B79D
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
22:49、センサーコールが鳴り、病室へ向かうと同時に大きな物音がした。急いで訪室すると、ベッド左側の2点柵が...
事例区分:事故
事例ID:A5C26FA43CC4F5E4B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は転倒・転落リスクが高く、排尿介助を行っていた。4時にナースコールがあり、排尿介助を行い1時間毎に環境調整...
事例区分:事故
事例ID:AA585D229E38EDD16
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10:30、ベッドから転落時に同室にいた看護師の呼びかけで、担当看護師が駆けつけると、患児はすでにベッド上に移...
事例区分:事故
事例ID:AA7C8CE9E63E423FE
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左拇趾潰瘍で入院中の患者。安静度病棟内であったが車椅子自走で病棟内を離れることが多かった。夕食時自室不在であっ...
事例区分:事故
事例ID:AE314E3D90FAF43B2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
カテ台からの患者転落、頭頂部の擦過傷、右眼窩周囲の打撲痕、眼瞼結膜血腫、左下腿血腫あり。CT施行し、脳外科から...
事例区分:事故
事例ID:AFEB9B3DA02FC6AD3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転落直前に行った巡視時には入眠確認できていた。その後「ドーン」という音と共にセンサー反応(ナースコールマットの...