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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A10C801C52C595093
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児、超低出生体重児のため通常診療としてPIカテーテルを左足から挿入した。胸腹部X線正面像で先端位置を確認後...
事例区分:事故
事例ID:A1CB34574E5DFF41E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後問題なくCHDFが実施されていたが、約24時間後ショックとなった。画像診断でカテーテル先端の血...
事例区分:事故
事例ID:A2787D386D217370E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13時15分、麻酔導入後、手術開始前に指導医のもと3年目の医師が超音波ガイド下で右内頚静脈よりアプローチした。...
事例区分:事故
事例ID:A4055F9D3B6C60C8B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理中の患者。前立腺がんがあり前立腺の手術の既往があった。フォーリーカテーテルの挿入困難が...
事例区分:事故
事例ID:A46F950EA872E3F71
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔後、カテーテル検査開始し左鎖骨下動脈からのAPC、左内胸動脈からのAPCに対しコイル塞栓を行った。検査...
事例区分:事故
事例ID:A701316A5656C5AE1
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血に対して開頭クリッピング術、脊髄ドレナージ、減圧開頭術実施術後7日目。術後より脳槽ドレーン留置中で...
事例区分:事故
事例ID:A7CA3BE92A14F51AD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術の麻酔導入時、右頚静脈からのCVカテーテル挿入を試みた。リアルタイムエコーガ...
事例区分:事故
事例ID:AACF3C73F66E081A1
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の患者。慢性腎不全の増悪に伴う心不全で先月21日に入院。 今月○月7日に左大腿穿刺にてブラッドアクセ...
事例区分:事故
事例ID:AC01FC49AB84736EA
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開窓術施行し経過を見ていたが、開窓術2日目より急激に呼吸状態が悪化し、集中治療室にて気管挿管の上、呼吸管理とな...
事例区分:事故
事例ID:AF790A06187BF895D
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/5、腹痛で救急搬送され絞扼性イレウスにて緊急手術となった。全身麻酔+硬膜外麻酔管理にてイレウス解除術を施行...