事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02A2279963EE8D44
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸部大動脈瘤に対して全弓部置換術,オープングラフト挿入術,CABGを施行。1PODに完全覚醒後,両側下肢麻痺,...
事例区分:
事故
事例ID:
A09955A2A8356EEA4
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
労作時の胸部圧迫感あり。透析クリニック紹介にて，他院を受診したところ，中等度のAS・CAGにて三枝病変所見あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F1F26A7C684AA09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸・循環補助としてV-A ECMOを導入した。導入後にECMO回路を確認するとV-V ECMOになっているこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A8CFCDC1B1875CD
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
下部消化管穿孔疑いにて転院。同日、S状結腸癌、消化管穿孔、汎発性腹膜炎、敗血症性ショックに対して、腹腔鏡下S状...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB34574E5DFF41E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後問題なくCHDFが実施されていたが、約24時間後ショックとなった。画像診断でカテーテル先端の血...
事例区分:
事故
事例ID:
A21CC4935583C69C3
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前より心房細動で経過していたが,術直後は洞調律となっていた。2PODより心房細動となり,その後,洞調律復帰を...
事例区分:
事故
事例ID:
A220CA49870D5FDE9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理において、医師の口頭指示は「PC（プレッシャーコントロール、以下同じ）は10から7まで様子を見なが...
事例区分:
事故
事例ID:
A23101F996DD45226
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aが気管カニューレを保持し、看護師Bがハイドロサイトジェントルを除去・交換を行っていた。交換直後に患児の...
事例区分:
事故
事例ID:
A2481A093FB41920F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳神経外科の手術施行後、17時にICUに転入。末梢静脈点滴（ソルデム3A）について、右下肢は術前日、左下肢は術...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D7A7C89D973E747
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後の覚醒悪く、四肢が硬くなっていたが、パーキンソン病といわれており、その影響を考え、呼吸や循環は問題ないため...
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