事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC1D11B7A28D1B5EA
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月17日、ERCP施行。EST(内視鏡的乳頭括約筋切開術)+EPBD(内視鏡的乳頭バルーン拡張術)+経口胆道...
事例区分:事故
事例ID:AA461316C8EC50A66
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
朝6時30分頃 患者本人より「夜中の2時頃に転んだのよね。その時は何ともなかったのだけれど、今右手が痛みます」...
事例区分:事故
事例ID:A3A986ADECE5E0086
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前0時45分、当該看護師は患者が入眠していることを確認し、他の患者のおむつ交換に行った。おむつ交換を実施して...
事例区分:事故
事例ID:A5F3D8E110E0DC77A
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
Airboにて呼吸管理を行っており、炎症反応は低下傾向にあった。深夜、SpO2が80%後半まで低下あり、看護師...
事例区分:事故
事例ID:A7B3D527DFE8D093F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前1時20分頃、看護師は、体位変換時に左大腿内側に紫斑、浮腫を発見した。当直医(整形外科医)に診察依頼しX線...
事例区分:事故
事例ID:A75C6AF09EAFB2153
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前1時20分頃、看護師は、体位変換時に左大腿内側に紫斑、浮腫を発見した。当直医(整形外科医)に診察依頼しX線...
事例区分:事故
事例ID:ADDD836D95F475317
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上行大動脈人工血管置換術中にスワンガンツカテーテルを右内頸静脈より挿入、留置。右房から右室並びに肺動脈に入りに...
事例区分:事故
事例ID:ACDFC3E84B6285B8D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左放線冠ラクナ梗塞の患者に対し、抗血栓治療を実施した。本来、ラクナ梗塞はクロピドグレル+バイアスピリンの2剤の...
事例区分:事故
事例ID:A97AD53C12A0B1BA3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師Aは保温庫より、患者Xのものと思い込んで患者Yの母乳を取り出した。看護師Aは看護師Bとダブルチェックをし...
事例区分:事故
事例ID:A2670EEFFCEC054D4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後20日目に膀胱留置カテーテル抜去後、ADLは自立していたためフリーで歩行し、術後21日目の21時頃に担当看...