事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF067800200AED23A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・類天疱瘡にて入院中の認知症のある患者。 ・離床センサー設置しているベッドではなく、テレビ台の前に椅子を置き、...
事例区分:事故
事例ID:A381262B543CD274C
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.検査の翌々日から食事開始となる。ST介入し、嚥下評価していた。「一口量や介助ペースに注意必要。とろみ茶はス...
事例区分:事故
事例ID:A10DBCAA6CECED95B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.入院前、自宅では普通食を自己で摂取していた。 2.入院時より高血圧食(1600)看護師見守りのもと自己摂取...
事例区分:事故
事例ID:ABD266ED8956F9EA5
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.12時15分看護師が同室者の食事介助をするため訪室する。 2.病室に入るとむせこむ音が聞こえる。 3.患者...
事例区分:事故
事例ID:A154D900698353EB0
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食後、ベッドを60度程度のギャッジアップを行い、座位で過ごしていた。整形外科医が訪室した際に、ベッド横に転落...
事例区分:事故
事例ID:AD38605F6C8D45513
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後帰室し,気道狭窄なく術日の夕食から常食開始で完食した。むせることはなく呼吸苦もなし。喉頭浮腫予防としてソル...
事例区分:事故
事例ID:A1CB1F9198623BE0F
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アルコール多飲によるウェルニッケ脳症・誤嚥性肺炎にて救急外来に緊急搬送される。搬送4日目より食事開始。一般病棟...
事例区分:事故
事例ID:A8EBAA32C27C89C31
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
パーキンソン症候群、認知機能の低下の患者。8:20頃、夜勤担当看護師が朝食後薬を食器の蓋にシートごと入れて、ト...
事例区分:事故
事例ID:A41268DF781A23529
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膠芽腫術後より高血糖のため、食直前に即効型インスリン投与指示となっていた。朝の注入食前にノボラピッド22単位皮...
事例区分:事故
事例ID:A881966F4D7B7CDAF
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1:04、急性呼吸不全(CS+2)で緊急入院。入院後、当直医師は、酸素化が改善傾向であり、患者の希望もあり、翌...