事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A872FF29CA1CCAE12
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
高カロリー輸液開始後、15病日に高血糖性の昏睡症状を発症、血糖コントロールの指示漏れを発見する。
事例区分:事故
事例ID:A62CEBDB0C0E24A89
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1. 20:40、点滴漏れがあり、準夜看護師1名で更衣を実施。病衣を着せる際、拘縮の強い左上肢から袖を通した。...
事例区分:事故
事例ID:A3C24BBFDE94E1AFC
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
放射線治療終了後1ヶ月以上経過しても食事摂取量は増加せず(1日800Kcal程度、水分1000ml以下程度)臥...
事例区分:事故
事例ID:A0021DF3048F20E32
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜未明、コールが鳴り訪室。ギャッジアップにより上体がずり下がるため患者から身体の挙上を希望された。A看護師は...
事例区分:事故
事例ID:A618C804411811BE7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
○月8日昼食のペースト食を食べる際にバギーに乗せて座位で食べさせているところを、30゜ほどのベッドのジャッキア...
事例区分:事故
事例ID:A1F9CA564BD9EFB28
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
早朝、胃ろうより経管栄養を開始した。開始10分程度でSpO2が80%代へ低下しているところを発見した。
事例区分:事故
事例ID:AAF4FE49C1972AEC6
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
○月13日13時頃、主治医が中心静脈栄養を中止し経管栄養の速度を上げる指示を出した。 ○月14日0時、看護師A...
事例区分:事故
事例ID:AF6B4D46630C98320
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の意識状態が悪くなったため、経管栄養を開始した。経管栄養を1600kcalでオーダーしたあと、BMI13と...
事例区分:事故
事例ID:ACF67F50B5B0FE81A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膿胸・腎膿疱等の経過観察のために行った胸部・腹部骨盤CTにて、左大腿骨骨折の可能性を放射線技師が発見した。患者...