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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF8ECD9809342B3B6
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は脳出血で意識障害あり。気管挿管し人工呼吸器管理を行っていた。気管挿管中、口腔内の潰瘍形成や、歯の食いしば...
事例区分:事故
事例ID:A4416E08604D30C86
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
体位変換、吸引後、酸素飽和度の低下があり、計画外抜管が確認された。再挿管が行われ、呼吸状態も安定した。
事例区分:事故
事例ID:A5E4C0E3F3B85066C
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21:26、担当看護師は病室からのナースコールがあり訪室した。肺雑音を聴取し、患者が吸引チューブを噛んでしまう...
事例区分:事故
事例ID:A192486E6CA85F1E9
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
吸引ボトルの容量過多に気付かず、気管内吸引を実施した。吸引圧がかからず、気管内に水が垂れ込む。分泌物回収不能と...
事例区分:事故
事例ID:A39F176285FBFF259
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
歯科訪問診療にて臼歯の詰め物(歯冠)の脱落を発見。胸腹部XPで確認したところ、左気管支に異物を確認した。気管支...
事例区分:事故
事例ID:A44A14E1C94C6DF98
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己排痰が困難であり適時看護師が吸引をおこなっていた。本日14時、下顎周囲に皮下出血を確認し患部を観察すると、...
事例区分:事故
事例ID:A3DDFE408D2F7D29A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時、看護師が患者に動揺歯があることを家族と確認した。その後看護師が、動揺歯が脱落しないよう絹糸で結び患者の...
事例区分:事故
事例ID:ABC9AD6C32270BAF4
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.9時30分頃、朝の検温をするため日々受け持ち看護師が訪室。掛け物を取り足を見た所、左足首軽度発赤・腫脹認め...
事例区分:事故
事例ID:AE63A03B339C7BB5A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前年くも膜下出血で、A病院に搬送され、意思疎通困難な意識レベルとなり気管切開を施行される。その後、リハビリ目的...