事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AD0271F1D7CF72F50
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ウイルス性肺炎でICUにてVV-ECMO管理下であった。右頚部に送血管、右鼠径部に脱血管が挿入されていた。状態...
事例区分:事故
事例ID:A508513FE3988669C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析中の患者。透析液を吊るした点滴台を高く設定したが、直後に点滴台が下がってしまいジョイント部に注液バッグ...
事例区分:事故
事例ID:A3FCBDF43B65B6145
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左冠動脈主幹部の心筋梗塞で緊急経皮的冠動脈形成術を施行した。 ・血行動態が不安定のため右鼠径部、動静脈にPC...
事例区分:事故
事例ID:A2159E7D758AAEA07
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心房細動に対するアブレーション治療目的で入院し、カテーテル治療を施行。右大腿動脈からシースを1本、右大腿静脈か...
事例区分:事故
事例ID:A97A438E3BB3AE88E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
便意がありナースコールあり。訪室すると端坐位で待っていた。看護師が輸液ポンプのコードを抜いている時に立ち上がり...
事例区分:事故
事例ID:A24500EEA1DAC2D02
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌(肝転移、肺転移、骨転移、ダグラス窩播種)で当科外来紹介、外来化学療法が開始となる。紹介病院でCVポート...
事例区分:事故
事例ID:A6A140EE6614BFBA5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時に検温に行き、イレウス管の挿入部を確認すると100cm固定のはずが25cmほど抜けており約75cmとなっ...
事例区分:事故
事例ID:A128AC353866B397B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
IABPの計画外抜去防止のため抑制を行っていたが、抑制が不十分であったため起き上がり、IABPカテーテルがシー...
事例区分:事故
事例ID:AE7259A31E8ECD43F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.22時59分右鼠径部のバスキャス固定テープを触る行為見られてたため、テープ固定しなおし抑制着に着替える。 ...
事例区分:事故
事例ID:A5B07E6063F2F4149
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝7時半ごろバイタルサインの測定のために訪室するとPTEGが20cm程度抜けているところを発見。バンド固定部か...