事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB0A70A85DB6B1A72
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が単独で右鼠径部留置のカテーテルを抜去し5分程度用手圧迫した。圧迫後に止血を確認しテープ貼付後ガーゼ圧迫固...
事例区分:事故
事例ID:AEB7A7B542BAD1183
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎固定術翌日、集中治療室からハイケアユニット(同フロア)へ転出後、左前腕内シャントより穿刺し血液透析を開始し...
事例区分:事故
事例ID:A4C364C3BEFDD452B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入中にカテーテルが進まなくなり、血腫が形成されていたため処置を中止した。呼吸状態悪化ありICU/CCUへ移床...
事例区分:事故
事例ID:ADF025208F11651A5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
重症緑膿菌肺炎のため、◯/7に緊急入院となった患者である。入院直後の処置を行っているうちに急変したため、緊急対...
事例区分:事故
事例ID:A75226013E0B7C6D7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
代謝性脳症と考えられる意識障害があり、右内頸静脈に留置していたブラッドアクセスを自己抜去していた。10cmの抜...
事例区分:事故
事例ID:A68F94E585AF8D616
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始4時間経過後(5時間透析)、血圧再検タイマーが鳴ったのでベッドサイドに行くと、V側穿刺針を自己抜針して...
事例区分:事故
事例ID:A42B225C895005E95
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
多臓器不全で入院し溶血性貧血・血小板減少がある患者。ライン整理し、10:30右頚部FTL抜去を行った。その後3...
事例区分:事故
事例ID:AF0C30F0E8FCBAC95
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月5日カフ型カテーテル抜去術を施行。皮下カフ上に皮切を置いて皮下カフを剥離した後カテーテルを抜去しようと試み...
事例区分:事故
事例ID:A1FA731CFD3E9ACD5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師のエコー後シーネ交換を行おうとした際に、PD注液カテーテルの先端がシーツにあることを発見し、事故抜去されて...
事例区分:事故
事例ID:A53787BAEDDB7FAFA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.本人家族の了解を得て、腎機能を考慮し造影剤を最小限にしてCAGを実施した。 2.2年前に治療した右冠動脈ス...