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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3EE435FD0D0A14C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺腺癌に対し、肺切除術施行された。術後1日目嘔吐し、足側のベッド柵の隙間より降りようとしている発見。胸腔...
事例区分:事故
事例ID:A4F0583ABF8A764E0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者、ウォーターシールから-10cmH2Oで持続吸引の指示がでたため、開始するとリークあり...
事例区分:事故
事例ID:A140D6843F87D4366
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9時、看護師は胸腔ドレーンの固定を確認しようとすると固定テープのはずれに気が付き、呼吸移動およびエアリーク...
事例区分:事故
事例ID:A04FEF5B333B19188
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎の診断で緊急入院となる。 11日後、定期のX−P施行したところ気胸が発生していた。肺の虚脱は軽度であり保存...
事例区分:事故
事例ID:A0C56ABE1C739F6D7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術でICU入室後、病棟に退室となった。左右胸腔に留置されたドレーンがエバキュエースダブルのバッグに接続さ...
事例区分:事故
事例ID:A492B734410D1072D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下にて当院へ救急搬送され、胃がんの末期による肝転移、胸水、腹水貯留あり緩和治療目的にて入院となった...
事例区分:事故
事例ID:AF157B2A805317AED
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
緊張性気胸を反復し、他院呼吸器外科で右胸膜癒着術をおこなわれた。右緊張性気胸となり右胸腔ドレナージを開始した。...
事例区分:事故
事例ID:A48E390A58E256D1C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入後に寝衣汚染のため、寝衣交換を行った。その後身体がベッドの下の方に下がっていたため、看護師2名...
事例区分:事故
事例ID:A9F13DEF8FFBA186A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーン刺入部から空気が入り皮下気腫を起こさないように、先輩看護師に患者の上半身を抑えてもらいながらバイタルサ...
事例区分:事故
事例ID:A5A46AFF5E98723C7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝食後、アルブミナー25%50ml投与中に患者から便意の訴えがあり、車椅子で患者をトイレまで移送した。便座の左...