事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6D433B3A9F79C954
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日、看護師1は内服薬と経管栄養注入のため訪室。EDチューブが閉塞しており、当直医へ連絡した。看護師2が処置室...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C7799C8048C6697
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
頸部食道瘻作成術で、ジェジュノストミイカテーテルを用いて、横隔膜で離断した食道断端より胃内にチュービングし腸瘻...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B974B01724E0BD9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．11：00、卒後２年目看護師が注入の為、前日に挿入した胃管から空気を注入したところ腹部で気泡音が確認できな...
事例区分:
事故
事例ID:
AFE1403F51866A9C4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性脳症にて、鎮静をかけ治療中の患者。8：30と9：30に飲水しており、軽度むせ込み見られた。NG挿入中であり...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A6D51A404CE380F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性大動脈解離Stanford A型にて治療中、左上下肢麻痺あり。昨日もNG自己抜去しており両手ミトン、両...
事例区分:
事故
事例ID:
A50E7CE0E8CD0179B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期胃管カテーテル交換を行った。口腔内でとぐろを巻き、前回に比べやや挿入が難しいと感じたが挿入し直すとスムーズ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA82A345EADBD6606
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心原性脳梗塞発症し血栓回収術施行。術後2日目、一般病棟に転棟した。経管栄養目的に経鼻胃管チューブを挿入した。胃...
事例区分:
事故
事例ID:
A777BA4F6A1C8864E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2ヶ月後、胃瘻カテーテルのバルーンが破れ体外に胃瘻カテーテルが抜去されていた。直ちに担当医より内科医師に報告...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8883853E837CDD0
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
嚥下障害があり、NGチューブを挿入している患者のチューブ交換（コーフローフィーディングチューブ、ガイドワイヤー...
事例区分:
事故
事例ID:
AEC28DCF1266047FD
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
AM1:30病状変化（熱発、脈拍上昇）がありモニター装着。2:40汗で寝衣濡れ排便もみられたため、2名でベッド...
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