事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF59B0CC147013B35
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜帯より気管切開部の右側のナートが外れており不安定な状態と申し送りあり。勤務始めで固定部位を確認し、咳嗽時は...
事例区分:
事故
事例ID:
A8EE7381360B07B31
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
原疾患により胃瘻、気切管理中である。肺炎の急性増悪に伴い、○/3-16までICU管理となったが帰棟できた。○/...
事例区分:
事故
事例ID:
A7435F89A77105ED9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器(トリロジー100プラス)装着し呼吸管理中。また、心電図モニター、経皮的動脈血酸素飽和度のプローブ装...
事例区分:
事故
事例ID:
A1480DD4486655768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると声を発声しており、自己にて気管カニューレを抜いている姿を発見する。SpO2：88％まで低下、意...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF0C78CB12141C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開され人工呼吸器管理中の患者の体位変換を行った際、看護師2人で行った。体を平行移動した際に気切チューブが...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CA3DBE750EBB26B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.7時、SpO2アラームが鳴り訪室するとSpO2:22%まで低下しチアノーゼを認めた。気管カニューレのカフエ...
事例区分:
事故
事例ID:
A715B980CE878839F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.入浴後、濡れた気管カニューレの固定紐の交換を看護師2名にて実施していた。気管カニューレが抜けやすい患者であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CA0C2E14017C9A7
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間は一睡もせず，体動も大きかったため巡回毎に体位調整を行っていた。5:30頃に口腔ケアを行った後，患者を右側...
事例区分:
事故
事例ID:
AF5568E1FF6B5CC3E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの事故抜去による気道狭窄。 気管切開後の症例。瘢痕性に気管狭窄がみられたため、狭窄解除術・気管孔...
事例区分:
事故
事例ID:
A48D60E13EB18A704
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スタッフステーション内にいた看護師が生体モニターのアラームでSpO2が70％まで低下していることに気付いた。す...
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