事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
事故
事例ID:
A051A906E6B0777E0
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者の呼吸器接続を外しベッド毎、CT室に移動しようとした際、自動カフ圧計にカフチューブが接続...
事例区分:
事故
事例ID:
A761D712F91346D9D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
椎体手術のためのＭＲＩ検査を行った。自発呼吸のある患者だが、呼吸をサポートするため、医師が患者と共にＭＲＩの検...
事例区分:
事故
事例ID:
AFDC1F56F7AE7DF97
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児の体動により計画外抜管（自己抜管）が発生した。
事例区分:
事故
事例ID:
A30822C97C97914B4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故前日、大後頭孔減圧開頭術および後頭蓋拡大術施行、術中スパイラルチューブ使用（11cm固定）、術後ICUでも...
事例区分:
事故
事例ID:
AD837DCCC850F94D9
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離ＳｔａｎｆｏｒｄＡで緊急手術後、呼吸管理中の患者。胸部レントゲン撮影のため、看護師と放射線技師で...
事例区分:
事故
事例ID:
A68F8E848E7A3F38A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両側声帯麻痺があり緊急入院し気管切開術施行。術後４日目位からわずかに発声が聞かれるようになった。術後６日目から...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B1BD1E66410202
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静はミダゾラム4ml+生食16mlを0.15ml/hで実施中で，両上肢は抑制されていた。気管チューブの固定位...
事例区分:
事故
事例ID:
ADFF3FC5966F057F1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位で入眠中、換気不良のためか首を激しく振り始めたため仰臥位に戻して多量の分泌物を取り除いたが、SpO2低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A7460E900D75F78AC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身状態悪化の為、挿管管理にて呼吸管理をしていた。刺激などで体動は認めるが鎮静・鎮痛剤の持続投与でSBS-１を...
事例区分:
事故
事例ID:
ADD0D2BE3332B7B00
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CT室には担当医2名、看護師2名、放射線技師2名がいた。撮影中はジャクソンリースをCT室内の酸素チューブに接続...
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