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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
事故
事例ID:
AC38F046020A35346
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．診療看護師がベッドサイドのエコー下で右上腕からＰＩＣＣシングルカテーテルを挿入し２８ｃｍで固定した。自然滴...
事例区分:
事故
事例ID:
ABACD3CCB7DF386E1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約７年前、悪性リンパ腫と診断。化学療法を施行することになり、末梢静脈ラインの確保が困難であることより、CVポー...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC1E31545FDB96F1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・医師は、左鎖骨下にCVカテーテルを挿入し、20cmの位置で刺入部を2針固定したが、カテーテルの翼部分の縫合固...
事例区分:
事故
事例ID:
A80FBFEC7964207D3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上肢の動きが乏しく，一般病棟への転棟から9日後に整形外科へ頼診した。翌日，PICCによる血管炎，腕神経叢への...
事例区分:
事故
事例ID:
A905D404CBA669C6E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプを使用していたが、検査出しのため手動にした。検査終了し帰室したが、担当看護師は休憩中であり、休憩中見...
事例区分:
事故
事例ID:
A3147DE2D27D584A5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶＣより本体（輸液ポンプで３０ｍｌ／Ｈ）とＲＢＣを投与中の患者。１９時５５分ナースコールあり看護師１が訪室す...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AD265BF54D6837A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
移植目的で○/1に無菌室に入院となり、同日左内頚にCVCが挿入されていた。 ○/19感染のため右内頚静脈に入れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A46322AA6318C2CB5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○/23に化学療法目的で入院となり、同日に右肘窩からPICC（末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル）を挿入した。鎖...
事例区分:
事故
事例ID:
AFDE1B1C1EADE6F67
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝細胞がん治験後irAE筋炎でBSCの患者。1ヶ月前頃、浮腫による末梢静脈路確保困難のため、右内頚からCVカテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A276FD9CD7088F498
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性大動脈解離発症のため緊急手術となった。手術前に、PICCカテーテルを右内頚静脈から留置となった。手術は人工...
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