事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A768E7616761793D4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスパイト目的入院3日目。日中はサーモべントで過ごしている。夜間のみ呼吸サポートのため在宅用人工呼吸器（加湿器...
事例区分:
事故
事例ID:
AC4E11D53849948C2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体肝移植術後でＰＩＣＵから病棟に移動した当日に、「ＡＣ電源途絶」の表示がされた（アラーム音には気づかなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A109B2C6F0F735AED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、作業中に転倒して救急搬送された。車内で無脈性電気活動（ＰＥＡ）となり、心肺蘇生が行われた。来院後にアド...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE1A872B964C60D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:00、看護師2枚で左側臥位に体位を変換し、吸引で白色粘稠痰多量に吸引した。その際、気管切開孔ガーゼ汚染があ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA31ECAC41624A76
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴動していたため訪室すると、顔面蒼白で眼球上転し、下顎呼吸になっている患者を発見した。人...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC209620DC773555
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は髄芽腫術後で長期人工呼吸器管理を行なっており、気切のため移動用人工呼吸に載せ替えＭＥ同伴で手術室搬入。手...
事例区分:
事故
事例ID:
AEC4F83AC7C530F4E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時12分：妻の話では妻と訪問看護師2名が病室に入った際、人工鼻がついており、職員が「付けておきましたからね...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF63FF27E4039AAD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻装着時間が終了したため人工呼吸器へ接続変更時に、人工呼吸器の電源が入っていると思い込み、作動確認を実施せ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF36ABB2C26C8768
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早朝、呼吸器アラームに気づいて訪室すると、回路が外れて床に落下しており、患者が心肺停止状態で発見された。蘇生に...
事例区分:
事故
事例ID:
ABADF4A88CA8F471C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低酸素、意識障害で緊急入院。人工呼吸器装着するもSpo2:60台で経過し、緊急で透析行うも血圧不安定のため十分...
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