事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5791DF447389A7BA
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PTGBD針で胆管を穿刺し、暗褐色胆汁の流出を確認。造影で針が胆管内にあることを確認後、ガイドワイヤーを挿入。...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC77AEDB595289C2
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
SGカテーテルシースガイドワイヤーのプラスチックコーティング部分が破損し、肺動脈内に遺残した。IVRにて回収を...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9633EC14A176815
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2時、看護師がAライン抜去した。抜去後5分間用手圧迫し止血確認をした。止血されていたためステプティを貼付した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A903A4C5BEDDD1F29
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心臓手術終了時に、植込後7年経過したペーシングリードを抜去する際に上大静脈損傷を生じ、再度人工心肺稼働し、上大...
事例区分:
事故
事例ID:
A87D10D1F05E09CA0
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.5時間後、血胸が発生しCPAとなった。ROSCまで26分を要した。
事例区分:
事故
事例ID:
AAB77085FBDA1C473
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
準夜帯、病棟から当直師長に日勤帯に仙骨部の褥瘡をデブリードマンした患者の出血が多量でオムツまで血液汚染している...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0CFCE4E281185CF
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
子宮体部癌術後・放射線照射後変化による右下部尿管狭窄に伴う右水腎症予防目的で尿管ステントを留置、定期的に交換し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D4E74E09BA392D6
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経管栄養実施中の患者で、退院当日に胃管を入れ替える予定であった。胃管を挿入後、胃泡音は確認したが胃液が引けない...
事例区分:
事故
事例ID:
A8950848B5F43E02B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
冠動脈の左回旋枝の慢性完全閉塞に対して経皮的冠動脈形成術を行った。右大腿動脈に7Frのシースを留置、抜去後はa...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C729824F21D8EB
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
深頸部膿瘍術後に嚥下障害となり、胃瘻および気管カニューレで管理をしている患者。患者は透析を行っており今回シャン...
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