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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A87958BB534174CA8
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大腸ポリープに対する治療目的で紹介された。基礎疾患に閉塞性動脈硬化症、腎不全（維持透析中）があった。心房細動の...
事例区分:
事故
事例ID:
A66E62DB1861C0C60
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
通常透析終了し、止血確認後帰宅される。自宅にてシャント肢の腫脹及び、内出血があり、2日後に家族と共に来院される...
事例区分:
事故
事例ID:
A71C79FB732EB8C30
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析時、返血回路と針の接続部の外れにより約900mlくらい出血し予定より2時間早く透析終了となった。左視床...
事例区分:
事故
事例ID:
AEDFA877DCEBE1F95
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
○/10左大腿切断術後で、○/11・14の透析時の抗凝固剤の指示として、ナファモスタット使用となっていた。○/...
事例区分:
事故
事例ID:
A18F8B03E378CC0EC
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
グループホームで転倒し受傷、左大腿骨頸部骨折を認め当院入院。拡張型心筋症が既往にあり手術による合併症のリスクが...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B520594253DB093
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
3ヶ月前に腹膜透析カテーテル留置術施行。今月に出口部作成術施行。数日後に腹膜炎発症。CEZ、CAZの腹腔内投与...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0A1C6C8CBDA83F5
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治験のニボルマブ投与1週間後の血液検査にて、急激な血小板低下、腎機能障害、尿量低下を認めた。血小板低下はニボル...
事例区分:
事故
事例ID:
A799684CB2AA821DA
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
無症候性心筋虚血にてPCI施行し、ST低下認めCAG目的に入院していた。CAGにて新規病変や再狭窄は認めなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A46B926C34DDC5E83
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
本年より維持透析導入しており，大腸癌・総胆管結石のため手術施行していた。術後，入院加療中にシャント閉塞あり，橈...
事例区分:
事故
事例ID:
A596936A8B83EC3FE
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析用カテーテルに接続されたインジェクションキャップに透析回路を接続し、テープ固定した。病棟から回路が外れたと...
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