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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A81EBCB0A961A765E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・硬膜外麻酔施行時に偶発的硬膜穿刺を起こした。 ・術後にそれが原因と考えられる硬膜穿刺後頭痛をきたした。 ・翼...
事例区分:事故
事例ID:A6DDA4952469983C6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
傍脊椎法でTh6/7高位からの刺入を試み,抵抗消失法で硬膜外腔に硬膜外針が到達したことを確認し,カテーテルを進...
事例区分:事故
事例ID:AE40E52329A34B443
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右中葉肺癌に対し全身麻酔+硬膜外麻酔、分離肺換気下に右肺中葉切除術を施行した患者。術当日、硬膜外チューブを挿入...
事例区分:事故
事例ID:A576B19087E68E568
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左股関節置換手術の患者に対して、左大腿神経ブロックではなく誤って右大腿神経ブロックを施行した。
事例区分:事故
事例ID:ABEC2159A631C7A4F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室入室30分後,右側臥位でL3/4から腰椎穿刺し,高比重マーカイン2.2mlを緩徐に投与した。3分後に麻酔...
事例区分:事故
事例ID:AC5AD365289ED382F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊髄くも膜下投与5分後に砕石位となり、その2〜3分後の麻酔レベルチェックでTh4程度であったため、本人の希望が...
事例区分:事故
事例ID:AF464BC856BF5F695
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
二絨毛膜二羊膜双胎・切迫早産で、子宮収縮抑制困難にて緊急帝王切開の要請があった。待機当番の院外医師(麻酔科学会...
事例区分:事故
事例ID:A6FDB54CD846BE821
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.手術室に入室し、麻酔導入前のタイムアウト実施後、患者を側臥位に体位をとらせた。 2.硬膜外カテーテル留置の...
事例区分:事故
事例ID:A01DBEDF02F214602
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.胃癌に対して胃空腸バイパス術を硬膜外麻酔併用全身麻酔で行った。術後覚醒時には、下肢の運動障害は認めなかった...