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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0162A86E2ABEFA49
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術体位は腹臥位を予定しており、褥瘡予防として顔・胸部・腸骨部・膝にジェントルロールを貼付した。13時22分に...
事例区分:事故
事例ID:A22143C169FBFD25F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中にコッヘル鉗子の先端が折損したことに気づかず体内に遺残した。手術室在室中に術後レントゲンを確認した際に発...
事例区分:事故
事例ID:A8A56035009F89A4D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当院にて、2年4ヶ月前に患者の左前腕に留置していた中心静脈リザーバーを1年3ヶ月前に抜去した。患者は3ヶ月前か...
事例区分:事故
事例ID:A6D005BE99DA61ECA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
陳旧性屈筋腱断裂の手術を行った。腱移行術・腱移植術を予定しており、滑走床の状態が不良であったため二期的再建の方...
事例区分:事故
事例ID:AFFBB980E55A366E8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
関節リウマチによる足指の脱臼を認め、脱臼部位での皮膚障害も生じているため、原因となる骨頭を切除することとなった...
事例区分:事故
事例ID:AA6461332014F9D0E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔と神経ブロックにて両恥骨骨折と恥骨離開に対する骨接合術を施行した。手術はプレート1枚と中空裸子2本、ス...
事例区分:事故
事例ID:AD67492A209A172EB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝8時半に手術室へ入室し、右脛骨高位骨切り術を施行した患者。骨切り術中に、明らかな活動性のある出血はなく、皮膚...
事例区分:事故
事例ID:AA0C0C66E0F7259EF
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術式は事前に行われた整形外科脊椎班のカンファレンスでIVR後であることや併存症に心不全、貧血を呈していたことを...
事例区分:事故
事例ID:AA9ACAA598016B434
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、左人工股関節脱臼に対して、人工股関節再置換術の予定で入室した。臼蓋側のインプラントを交換する予定であっ...
事例区分:事故
事例ID:AD41535AC9B28D1BF
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.緊急手術の際に緊急手術にあらかじめ準備していた手術セット以外を使用したため、納入した手術機械メーカーから術...