事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2B93E8A384F57627
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対し、硬膜外癒着剥離術施行した患者。うつ病、双極性障害の既往あり、向精神薬内服中。物音あり、...
事例区分:
事故
事例ID:
A17E55409B4D95EC5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟処置室で抗がん剤治療の髄腔内注射を静脈麻酔下で実施する際、ミダゾラム3mgで導入し、体動を認めケタラール2...
事例区分:
事故
事例ID:
AF489F3A42DC0AA86
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂のため救急搬送され、緊急手術。術後、集中治療部門に入室して全身管理が行われていたが、せん妄が出...
事例区分:
事故
事例ID:
A306843380A24850D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期ラウンドにて訪室時に転倒者発見。右腰付近・右肩・右側頭部打撲した模様。ポータブルトイレ使用時に転倒した模様...
事例区分:
事故
事例ID:
AC39E222FD88AECB8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯ラウンド時、消灯前に患者から「昨日と同じ点滴の眠剤がほしい」と希望あり。電子カルテの患者スケジュールでセ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3503A0C3E5DD0D3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2人の患者の眠前薬を溶解してシリンジに吸い、薬包とともにそれぞれトレイに入れ、並べて置いていた。それぞれの患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A32CA72543E6F3BC5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日、20:30頃より不穏な状態が続き、リーダー看護師は当直医に継続指示にあるリスパダールの処方を依頼した...
事例区分:
事故
事例ID:
AE688FA422CF5FF17
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アトロピン硫酸塩(0.5mg/1ml) 0.1 mlの指示であったが、看護師は1mlシリンジに全量(1ml)を...
事例区分:
事故
事例ID:
A5953C8B5340B0868
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時指示の「コントミン（１０ｍｇ）０．５Ａ+ロヒプノール（２ｍｇ）０．５Ａ＋生食５０ｍｌ」の指示を実施する際...
事例区分:
事故
事例ID:
A55D5453C6329B1EF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間巡回時、患者は不穏状態であり、体動は激しく介助者を叩いたり、足で蹴ったりと攻撃性が見られたため、当直医にコ...
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