事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A45AFC99686DDFA21
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静薬とインスリンを持続注射していた患者。担当ではない看護師が鎮静薬の更新を依頼された。鎮静薬、インスリンのい...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CB5B146211426A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は糖尿病があり、血糖指示が入っていないことを確認し、医師へ血糖指示が入っていないためオーダを依頼。担...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FCACB0229806C86
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、糖尿病性網膜症による両眼の手術が施行された後、下肢壊死性筋膜炎の治療のため皮膚科へ転棟した。転棟翌日よ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE523A9AC63BA7598
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、糖尿病でインスリンポンプ導入目的で入院。毎食前の血糖測定とインスリン投与指示があった。朝食直前がアピド...
事例区分:
事故
事例ID:
A12A6F69073A33269
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン負荷試験として、ヒューマリンRを５単位（０．１単位/ｋｇ換算）静脈注射予定であった。ヒューマリンRは...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EB3EA125FDB1202
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師A・Bは、昼食前の血糖測定を行いインスリン指示を確認しヒューマログ2単位皮下注指示である事を確認した。イ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFDBC8D42ABA76C1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がある患者に対し、朝食前の持参薬のランタスを中止し、入院後に処方されたグラルギンに変更予定であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A4969F10BA8CD66D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT撮影15分後に大きなくしゃみ、あくびあり。その後全身発疹の出現、血圧低下（80/50)したため、造影剤...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD0D108222AEE466
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・看護師A（受け持ち看護師）が点滴調製台で看護師Bと電子カルテで医師指示を確認しながら昼食直前投与分のアピドラ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB5883321981AA359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bはノボラピッド注使用中で、当日は両患者検査で朝遅食であった。患者Aの検査終了後、日勤担当看護師は...
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