事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA062C9F66B724616
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが頓用の10％モルヒネ塩酸塩散を調剤し、薬剤師Bが監査した。監査した麻薬を他の一般薬と一緒に置いていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E9C0FE021BD0B32
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は疼痛コントロール目的でモルヒネ塩酸塩注射液10ｍｇ（1ｍＬ）1管を生理食塩液と混注し1時間2ｍＬの速度で...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FA82FD5FCC7F6FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術を行うにあたり、出血リスクが高い患者のため、脊髄くも膜下麻酔単独での麻酔を行うことになった。麻酔科医...
事例区分:
事故
事例ID:
AB7ABA2AC84555721
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓手術患者へレミフェンタニルを使用し，手術終了が夜間であったためレミフェンタニルの残薬は麻酔科医員室金庫へ保...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBB420F287B0AD7B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミフェンタニルのシリンジポンプを更新する際に、誤ってノルアドレナリンシリンジをセットした。血圧上昇がみられ、...
事例区分:
事故
事例ID:
AC81C3B6DBABC9BC2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日，薬剤師は手術予定患者に使用する3種類の麻薬を準備し，鑑査後に薬剤部の麻薬金庫に保管した。 手術当日，...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EBC62D9A45AC661
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル12Aを生理食塩水 26mlに混注したものをiv- PCAから、ベース0.7ml/h、ボーラス0....
事例区分:
事故
事例ID:
AB7A78FF3092FB00E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の患者に対し、本来であれば鎮痛のため術後硬膜外カテーテルを留置するが、脂肪腫のため硬膜外カテーテルが留置で...
事例区分:
事故
事例ID:
AC32D6F9F04E98A1C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿膜管癌BSCで、CVポートよりオキファストの静脈投与中の患者。 夜勤業務出勤前の情報収集にて翌日の10時に自...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C4848FF1D8FA6C2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がオキファスト2mg/0.2ml 皮下注射を指示し、看護師Aに手渡した。看護師Aは医師と内容確認した際にオ...
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