事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACD0FF2A55EFAA5DB
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
車椅子で移動させ椅子に座らせ介助によりシャワーを実施したが、上半身は自立していたので、上半身シャワーが終了した...
事例区分:事故
事例ID:AE6398313E66D70D8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
低左心機能・中等度大動脈弁狭窄症のある患者に対する心室頻拍に対するカテーテルアブレーション施行中、血圧低下を認...
事例区分:事故
事例ID:A59447C3EFF3C46B3
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
14:40、患者からの希望で排尿後の尿器の片付け依頼あり、担当者が対応。「ありがとう」発言し通常と変わりなし。...
事例区分:事故
事例ID:A87C0F4A5EBD82FA7
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時より膀胱留置カテーテル挿入中であったが、事故発生時当日の朝6時に尿留置カテーテルを抜去。離床センサー(サ...
事例区分:事故
事例ID:AC38F046020A35346
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.診療看護師がベッドサイドのエコー下で右上腕からPICCシングルカテーテルを挿入し28cmで固定した。自然滴...
事例区分:事故
事例ID:A5791DF447389A7BA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTGBD針で胆管を穿刺し、暗褐色胆汁の流出を確認。造影で針が胆管内にあることを確認後、ガイドワイヤーを挿入。...
事例区分:事故
事例ID:A6D433B3A9F79C954
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当日、看護師1は内服薬と経管栄養注入のため訪室。EDチューブが閉塞しており、当直医へ連絡した。看護師2が処置室...
事例区分:事故
事例ID:A2A3685D4D64956B4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎すべり症に対し脊椎固定術を施行。骨生検用針セットを用いて椎体を穿刺、ガイドワイヤーを留置。引き続き、ガイド...
事例区分:事故
事例ID:ADC77AEDB595289C2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
SGカテーテルシースガイドワイヤーのプラスチックコーティング部分が破損し、肺動脈内に遺残した。IVRにて回収を...
事例区分:事故
事例ID:AE7F286A9EC42474B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.15時ごろリハビリに行くため、理学療法士が付き添っていた。 2.本人が病棟のトイレに入り、理学療法士がトイ...