事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C729824F21D8EB
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
深頸部膿瘍術後に嚥下障害となり、胃瘻および気管カニューレで管理をしている患者。患者は透析を行っており今回シャン...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E1E46E5E7884C63
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析当日、透析室に入室するがシャント音が聞こえないと連絡あり医師にてシャントの閉塞を確認、主科での対応が困難で...
事例区分:
事故
事例ID:
A12F1B772A97C395E
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9:00〜全身麻酔下でアブレーション開始。12:00頃急な血圧低下あり、心臓内エコーで確認したところ心嚢液貯留...
事例区分:
事故
事例ID:
A31A06EC86BC16972
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
1週間前に高血圧に対し、カルベジロール処方され、安定していたが、当日10時8分にHR38回/分の徐脈、胸部不快...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DF531624B45DBD1
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後16日目、13時30分頃に透視室にて、婦人科副部長の指導下に、報告者が透視下で右正中静脈よりPICCカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4147524F42BFC496
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
4日前に、右腰部から第5腰椎に疼痛が出現し、3日前に他院で仙骨ブロックを施行。2日前の仕事後に再度痛みが出現し...
事例区分:
事故
事例ID:
A46B926C34DDC5E83
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
本年より維持透析導入しており，大腸癌・総胆管結石のため手術施行していた。術後，入院加療中にシャント閉塞あり，橈...
事例区分:
事故
事例ID:
A62576C0CD66A7E19
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日、3回目ERCP施行。ステント留置施行（10：55〜11：55）。ERCPにて右で前区域枝と左肝内胆管ステ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FD8B666C2AF3739
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ポートより輸液を開始した翌日、準夜帯にポート周辺の皮下に点滴漏れがあり、穿刺針を抜針した。2日後、再度透視下に...
事例区分:
事故
事例ID:
A71C79FB732EB8C30
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析時、返血回路と針の接続部の外れにより約900mlくらい出血し予定より2時間早く透析終了となった。左視床...
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