事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04E820D79E51B1B2
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は絶食が必要なUBT検査目的で来院した。受付で絶食状態であるかの確認しなかった。看護師は検査説明後、尿素呼...
事例区分:事故
事例ID:A0B0BC438277E7092
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術6日前、視能訓練士が水晶体再建術の術前検査を施行した。その後、印刷した検査結果用紙7枚を眼科部門システムに...
事例区分:事故
事例ID:A0D28730209629F25
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
当事者医師が、他科の病棟に入院中の患者の病室を訪問し、患者に対し、3日後にフルオレセイン蛍光眼底造影検査を行う...
事例区分:事故
事例ID:A0DD98B326966137C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃瘻からの出血があり、近医で止血処置困難のため当院に紹介となった。緊急上部消化管内視鏡検査を行ったが食道入口部...
事例区分:事故
事例ID:A0E1093F687469EF9
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
上部消化管出血の原因精査のため、カプセル内視鏡を内服して検査を行うが、小腸の確認ができず再度カプセル内視鏡を実...
事例区分:事故
事例ID:A0E2862D9911B58F3
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡施行中、肺結節の生検のため、EBUS-GS法を施行していた。エコー端子の病変への到達が難しかったため、...
事例区分:事故
事例ID:A0E8C8F2936078005
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管下部を遠位端に気管ステントの留置による開存を試みたが、ステントの留置には左右どちらかの主気管支にデリバリー...
事例区分:事故
事例ID:A0EAB4210B036D3CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬としてペチジン塩酸塩注射液35mg投与し、その2分後ミダゾラム3mgを静脈注射した。その後SpO2が70...
事例区分:事故
事例ID:A11B66FFB852881C3
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病内分泌内科医師より脳神経内科医師へ神経伝導検査の依頼があった。脳神経内科医師が検査施行中に患者よりペース...
事例区分:事故
事例ID:A1D2BB46178CEF9D1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分脳波・ABRの検査であった。11時20分頃担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備...