事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0098E47513CB1768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時30分、看護師は面会中の母親と面談中の主治医より児の口腔内吸引を依頼された。看護師がそばに行くと児は左側...
事例区分:
事故
事例ID:
A01A130E4D761CAC3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者（深夜勤務者）は、前（準夜）勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A0240B719E1ED146B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時２０分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:
事故
事例ID:
A06DC6F0910DAE924
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事故前日の11時台に出生した1600g台の女児。体温管理のため保育器に収容し、体温センサーを腋窩に貼付していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A7A80715E74BDA3
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患児は、在胎週数30週2日、前期破水のため、緊急帝王切開にて出生。出生体重1748ｇ、Ap:8/9にてNICU...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD3A163A15E4C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D4B6BAF7D3CED0A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全大血管転位症の生後8日目で体重が3752gの患児。全身浮腫のため利尿剤静注の方針となり、NICU経験1年の...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C11303860A1581
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児のケア中に酸素化低下に気づいた。胃管より大量の空気が回収されたため計画外抜管を疑い、SiPAP装着するも酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A192486E6CA85F1E9
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
吸引ボトルの容量過多に気付かず、気管内吸引を実施した。吸引圧がかからず、気管内に水が垂れ込む。分泌物回収不能と...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A61C074E7BC0ACE
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本人の痛がる様子や肉眼的観察では発見できず。当直医に確認し骨折治癒後の所見であり、経過観察・愛護的ケアの継続の...
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